הצהרת כושר פירעון
(סעיף 322 לפקודת החברות [נוסח חדש], תשמ"ג – 1983)
 
אנו הח"מ, דירקטורים בחברת ________ ח.פ. _______, לאחר שהוזהרנו כי עלינו להצהיר את האמת וכי נהיה צפויים לעונשים הקבועים בחוק אם לא נעשה כן, מצהירים בזה כדלקמן:
 
  1. הננו ___________ , ___________ כל הדירקטורים בחברה.
 
  1. בדקנו היטב את מצב עסקי החברה, ובאנו לכלל דעה שיש בידי החברה לשלם את חובותיה במלואם תוך שנים עשר חודשים לאחר תחילת פירוקה. 
 
 
  1. הננו מצהירים בזאת כי אלה שמותינו, החתימות שלהלן חתימתנו ותוכן האמור לעיל אמת עורך דין לפשיטת רגל שלומי אדמוני
 
שם הדירקטור: _____________ת"ז*:__________כתובת ____________ חתימה:____________  תאריך:___________
 
שם הדירקטור: _____________ת"ז*:_________כתובת _____________ חתימה:____________ תאריך:______________
 
אישור
אני החתום מטה אדמוני שלומי חי, עורך דין, מאשר בזה כי ביום ____________. הופיע בפני _____________ המוכר לי אישית. וכן מר _______________  שזיהיתיו על פי תעודת זהות מס' _____________ ולאחר שהזהרתי אותם כי עליהם לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי יהיו צפויים לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשו כן, אישרו נכונות הצהרתם דלעיל וחתמו עליה בפני.
חתימת עורך הדין: ___________________
שם: _____________________________
מען: _____________________________
ת"ז: _____________________________
מס' רישיון: _______________________

 

עורך דין פשיטת רגל שלומי אדמוני